近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域发展快速，从经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）到金属裸支架（BMS）再到药物洗脱支架（DES）和生物可降解支架（BRS），每一次革新都带来希望与挑战。2018 TCT期间，四项冠脉支架相关重磅研究结果陆续出炉，新的临床证据会给临床医师带来怎样的思考？临床医师又该如何解读这些研究结果？《门诊》杂志汇总BIONYX、ReCre8、SORT OUT Ⅸ、TALENT四项重磅研究结果，为您答疑解惑。
第一代DES虽然显著降低再狭窄的发生率，但却增加了晚期支架内血栓的发生率，目前认为与永久聚合物涂层所致的炎症反应有关。为克服第一代DES的缺点，经过多种改进（如提高聚合物的组织相容性），第二代DES的支架内血栓发生率显著降低，其安全性及有效性显著优于第一代DES及BMS。然而，支架内新生动脉粥样硬化和血栓形成等问题仍然亟待解决。为了克服永久性聚合物涂层支架（DP-DES）所引起的冠状动脉慢性炎症及内皮化延迟问题，生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架（BP-DES）和无聚合物药物涂层支架（PF-DCS）应运而生。BP-DES采用聚乳酸羟基乙酸（PLGA）、聚乳酸（PLA）以及左旋聚乳酸（PLLA）等聚合物材料作为药物载体，在数月内完成生物降解，血管内仅遗留金属支架。PF-DCS更是摒弃了聚合物载体，通过在支架上构建纳米腔来实现药物的贮藏和控释。
BIO-RESORT、EVOLVE Ⅱ和DESSLOVE Ⅲ等研究结果显示，BP-DES与DP-DES相比具有较好的安全性和有效性，但并未显现出额外的临床获益；ESC 2017公布的BIOFLOW V研究1年随访结果首次证实Orsiro超薄西罗莫司BP-DES在预防靶病变失败方面效果优于Xience依维莫司DP-DES；LEADERS FREE和LEADERS FREEⅡ研究证实在高出血风险患者中biolimus A9涂层的BioFreedom PF-DCS的安全性和有效性均优于BMS。
最新研究结果汇总
2018年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）带来若干最新研究成果，分别将DP-DES、BP-DES和PF-DCS中的两种进行比较。DP-DES选择的是具有新型支架平台的Resolute Onyx支架以及目前领先的Resolute Integrity和Xience支架；BP-DES选择的是BIOFLOW V研究中具有优异表现的Orsiro支架以及来自印度的Supraflex支架；PF-DCS选择的是Cre8支架和BioFreedom支架。各项研究的支架特点和主要研究结果见Table 1。
Table 1
注：*意向性分析结果；#符合方案集分析结果；黄色填充数据：差异具有统计学意义。
四大研究结果均显示，在各研究的主要终点事件（靶血管失败）方面，研究组均不劣于对照组；并且在安全性终点（心原性死亡或靶血管相关心肌梗死）方面，研究组也不劣于对照组；在有效性方面，SORT OUT Ⅸ研究中BioFreedom支架的TLR显著高于Orsiro支架；TALENT研究的符合方案集分析结果显示Xience支架的TLR显著高于Supraflex支架；在非研究主要终点的支架内血栓方面，BIONYX研究中的Resolute Onyx支架显著优于Orsiro支架。总体来说，以上四项研究结果表明，各研究所选择的三类支架两两对比均未显现出压倒性优势，而各项研究均有各自的“亮点”。
四大研究“亮点”解读
BIONYX研究将具有新型支架平台（铂铱合金核心导丝+钴铬合金外层）的Resolute Onyx支架和BIOFLOW V研究中具有优异表现的Orsiro支架进行对比，Resolute Onyx支架在支架内血栓发生率方面显著优于Orsiro支架，横向比较以上各研究，其0.1％的确定/可能的支架内血栓发生率低于其他支架0.7％～1.1％。其结果显示Resolute Onyx可能在支架内血栓方面具有上佳表现，这种优势可能得益于其独特的铂铱合金核心导丝+钴铬合金外层结构。
ReCre8研究尽管在主要终点和次要终点方面均未发现显著差异，但该研究中对肌钙蛋白阴性患者进行1个月的双联抗血小板治疗（DAPT），结果并未发现Cre8无聚合物支架在短时程DAPT中存在优势。
SORT OUT Ⅸ研究将无聚合物的BioFreedom支架与Orsiro支架进行比较，结果发现BioFreedom支架的TLF显著高于Orsiro支架，这可能与两者的支架材料和厚度不同有关。
TALENT研究将印度生产的Supraflex聚合物可降解支架与经典的Xience支架进行比较，尽管在“意向性分析”中两组并未发现差异，但在“符合方案集分析”中Supraflex组在TLR方面显著优于Xience组。由于本研究探究的是支架的性能和使用效果，因此“符合方案集分析”具有较强的统计学效力，其结果可能与支架厚度等多方面因素有关。
四项重磅研究结果带来的思考
以上研究结果是否提示新一代的BP-DES对比PF-DCS与DP-DES并无优势？其实并非如此。支架的比较并不仅仅是两种药物涂层方法的简单比较，而是两种支架整体性能的比较，这涉及支架梁的厚度、抗增殖药物的类型及释放方式和支架平台的材料及构型等多种因素。
1.多种因素影响支架植入后的临床结局
ISAR-STEREO和ISAR-STEREO-2等研究已经证实较薄钢梁的支架能够降低再狭窄率，SORT OUT Ⅸ和TALENT研究结果也都显示更薄的支架在TLR方面更优。BIONYX研究中尽管Resolute Onyx支架更厚，但其更低的血栓发生率可能得益于革新的致密铂铱合金核心导丝+钴铬合金外层复合结构，这种设计在降低支架厚度的同时提高了支架影像可视性。此外，以上7种支架分别采用了5种不同的药物（西罗莫司、依维莫司、佐他莫司、Biolimus-A9和Amphilimus），这些药物的不同作用和释放特点也可能对临床结局造成影响。
2. BP-DES和PF-DCS的临床获益需要更长时间随访
BP-DES和PF-DCS的设计理念在于消除或缩短聚合物在血管内的存在时间，克服永久性聚合物涂层所引起的冠状动脉慢性炎症及内皮化延迟问题。因此，这一特点所转化的临床获益可能需要更长时间才能被看到。而以上研究均进行1年的随访，这种聚合物方面的优势可能仍未显现出来。韩雅玲院士牵头的I-LOVE-IT 2研究1年和5年随访结果同样未发现BP-DES和DP-DES在TLF和TLR上存在差异。可能需要对更多不同支架的更长时间随访来探究BP-DES和PF-DCS是否能够降低远期再狭窄率。
3.需要更多临床研究证实PF-DCS在短时程DAPT中的优势
不同于BP-DES的聚合物往往需要12-24个月才能完全降解，PF-DCS的重要优势之一是当涂层药物完全释放之后，其结构类似于BMS，这种特性可能允许高出血风险患者进行更短时间的DAPT。LEADERS FREE和LEADERS FREE Ⅱ研究已经证实，对于PCI术后进行1个月DAPT的高出血风险患者，BioFreedom支架在安全性和有效性方面显著优于BMS。本次公布的研究中仅ReCre8研究对肌钙蛋白阴性患者进行1个月的DAPT，结果并未发现Cre8无聚合物支架在短时程DAPT中存在优势。因此仍需更多研究对PF-DCS的潜在优势进行验证。
总 结
目前DES种类繁多，新一代的DES都在进行技术革新，包括降低支架梁厚度、改良金属材料构成、支架平台构型的优化设计、无聚合物药物涂层、生物可降解聚合物涂层和抗增殖药物类型的选择及合理释放等，这些支架技术的革新无疑会对支架的性能产生重要影响。未来的支架将随现代科技的发展变得更加完美，支架的王者应该是各种革新技术的完美和谐统一。
王卓群
天津医科大学总医院心内科住院医师
医学硕士，目前发表核心期刊和SCI论文多篇。 吴宪明
天津医科大学总医院医师
医学硕士，目前承担天津医科大学总医院青年孵育基金，发表SCI多篇。李永乐
天津医科大学总医院
医学博士，主任医师，硕士研究生导师
中华医学会心血管病学分会青年委员会委员，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。中国介入心脏病学杂志编委。2013年在澳大利亚墨尔本Epworth Richmond医院做访问学者。天津医科大学总医院十佳医生。主要工作方向为冠心病介入诊疗、心脏起搏和高血压基础与临床。